Коронарное шунтирование в Японии

Противопоказаниями к аортокоронарному шунтированию традиционно считаются: диффузное поражение всех коронарных артерий, резкое снижение ФВ левого желудочка до 30% и менее в результате рубцового поражения, клинические признаки застойной сердечной недостаточности. Существуют и общие противопоказания в виде тяжелых сопутствующих заболеваний, в частности, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), почечной недостаточности, онкологических заболеваний. Все эти противопоказания носят относительный характер. Преклонный возраст также не является абсолютным противопоказанием к выполнению реваскуляризации миокарда, то есть более правильно говорить не о противопоказаниях к АКШ, а о факторах операционного риска.

При маммарокоронарном шунтировании используют внутреннюю грудную артерию (ВГА), ее обычно «переключают» на коронарное русло путем анастомозирования с коронарной артерией ниже стеноза последней. ВГА заполняется естественным путем из левой подключичной артерии, от которой она отходит.

При аортокоронарном шунтировании используют так называемые «свободные» кондуиты (из большой подкожной вены, лучевой артерии или ВГА) дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией ниже стеноза, а проксимальный – с восходящей аортой.

Прежде всего, важно подчеркнуть, что АКШ – это микрохирургическая операция, поскольку хирург работает на артериях диаметром 1,5-2,5 мм. Именно осознание данного факта и внедрение прецизионной микрохирургической техники обеспечило тот успех, который был достигнут в конце 70-х – начале 80-х гг. прошлого века. Операцию проводят с использованием хирургических бинокулярных луп (увеличение х3-х6), а некоторые хирурги оперируют с применением операционного микроскопа, позволяющего достичь увеличения х10 – х25. Специальный микрохирургический инструментарий и тончайшие атравматические нити (6/0 – 8/0) дают возможность максимально прецизионно сформировать дистальные и проксимальные анастомозы.

В качестве шунта для данной операции обычно берется одна из вен нижней конечности, что, сразу отметим, не ухудшает оттока венозной крови в данной нижней конечности. Кроме того, для этой цели может использоваться лучевая или внутренняя грудная артерия.

Операция проводится только под общей анестезией. Подготовка к операции включает в себя те же мероприятия, что и для остальных кардиохирургических операций.

Основные этапы операции аортокоронарного шунтирования:

1. Пациент доставляется в операционную и укладывается на операционный стол
2. Анестезиолог вводит внутривенно пациенту анестетик, после чего пациент засыпает
3. В трахею пациенту вводится специальная эндотрахеальная трубка, через которую больной на протяжении всей операции дышит при помощи аппарата искусственной вентиляции легких
4. По срединной линии в области грудной клетки делается вертикальный разрез.
5. В качестве шунта готовится участок вены либо артерии из указанных мест.
6. Хирург останавливает сердце пациента. С этого момента кровообращение в организме пациента осуществляется с помощью аппарата искусственного кровообращения. Следует заметить, что в некоторых случаях операция проводится на бьющемся сердце.
7. Шунт подшивается одним концом к аорте, а другим к коронарной артерии после места сужения.
8. Восстанавливается работа сердца.
9. Разрез грудной клетки ушивается

В некоторых случаях операция аортокоронарного шунтирования может проводится, как уже указано выше, на бьющемся сердце, без применения аппарата искусственного кровообращения. Преимуществами такого метода являются:

1. отсутствие травматических повреждений клеток крови
2. меньшая длительность операции
3. быстрая послеоперационная реабилитация
4. отсутствие осложнений, связанных с применением искусственного кровообращения

Длится операция аортокоронарного шунтирования в среднем около 3 – 4 часов. После операции пациент переводится в реанимационное отделение, где находится до момента восстановления сознания – в среднем одни сутки. После чего его переводят в обычную палату кардиохирургического отделения.

Хирургами Японии применяется несколько техник операции АКШ:

• Традиционный метод с подключением пациента к аппарату искусственного кровообращения (АИК);
• Операция на работающем сердце без использования АИК;
• Минимально-инвазивные методики.

Перед проведением оперативного вмешательства пациент проходит все необходимые общеклинические методы обследования, электрокардиографию, эхографию (УЗИ), а также коронарографию. В случае наличия у пациента множественного поражения коронарных артерий, в том числе при сочетанной кардиальной патологии (наличие врожденного порока сердца, постинфарктной аневризмы) оперативное вмешательство выполняется исключительно с применением АИК.

Операция АКШ с использованием искусственного кровообращения

Операцию АКШ проводят ведущие кардиохирурги. Оперативное вмешательство выполняется под общей анестезией с использованием искусственной вентиляции легких.

Начиная операцию по традиционному методу, проводится торакотомия. Сердце останавливается путем погружения в ледяной соленый раствор, и пациента подключают к АИК, который обеспечивает адекватное кровообращение во всем организме. Кроме того, кровь в аппарате проходит фильтрацию, согревание или охлаждение для поддержания температуры тела пациента. Аорта пережимается, что обеспечивает минимальную кровопотерю, а также позволяет подсоединить к ней шунты. Как материал для шунта чаще всего используется участок подкожной бедренной вены либо часть левой внутренней грудной артерии. Если поражена одна коронарная артерия, выполняется изолированное шунтирование, в случае наличия множественных стенозов, шунты накладываются последовательно.

Обходное шунтирование проводится путем вживления сосуда-шунта в коронарные артерии вне места сужения с присоединением второго конца непосредственно к аорте. Использование для шунтирования внутренней грудной артерии более приемлемо, так как данные импланты дольше остаются открытыми, однако ограниченность в длине позволяет их использовать только при шунтировании участков, расположенных ближе к началу коронарной артерии. После установки шунта сердце запускается, отключается АИК, проводится ушивание разреза грудной клетки.

Операция на работающем сердце без использования АИК

Использование современного медицинского оборудования и точная хирургическая техника позволяет кардиохирургам Японии выполнять операцию АКШ на работающем сердце. Этот вид вмешательства проводится без искусственного кровообращения, как при традиционной методике. Для выполнения операции используется специальное оборудование, которое позволяет снизить колебания работающего сердца во время шунтирования.

Такая методика обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционной: менее травматична для форменных элементов крови, позволяет сократить длительность операции и сроки реабилитационного периода. Кроме того, в последние годы активно используются минимальные разрезы.

Операция АКШ проводится в течение 3-5 часов, ее продолжительность зависит от сложности вмешательства и индивидуальных особенностей пациента. В послеоперационном периоде пациент сначала находится в отделении реанимации и интенсивной терапии до восстановления сознания, затем переводится в кардиохирургическое отделение. В этом периоде пациент принимает аналгетики, антибиотики, антитромботические препараты. Проводится динамический мониторинг ЭКГ, рентгенография грудной клетки, лабораторные исследования. Сроки госпитализации составляют от 5 до 8 дней.