Хирургия коронарных артерий

C анатомической точки зрения, система коронарных артерий делится на две части – правую и левую. С позиций хирургии, коронарное русло делится на четыре части: левая основная коронарная артерия (ствол), левая передняя нисходящая артерия или передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) и ее ветви, левая огибающая коронарная артерия (ОВ) и ее ветви, правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви.

Крупные коронарные артерии формируют артериальное кольцо и петлю вокруг сердца. В формировании артериального кольца участвуют левая огибающая и правая коронарные артерии, проходя по атриовентрикулярной борозде. В формировании артериальной петли сердца участвуют передняя нисходящая артерия из системы левой коронарной артерии и задняя нисходящая, из системы правой коронарной артерии, либо из системы левой коронарной артерии – из левой огибающей артерии при левом доминантном типе кровоснабжения. Артериальное кольцо и петля являются функциональным приспособлением для развития коллатерального кровообращения сердца.

Хирургия коронарных сосудов (шунтирование, стентирование, чистка) применяется при их склерозе, вызывающем стенокардию, инфаркт миокарда и другие виды ишемической болезни сердца.

Склероз коронарных сосудов сердца возникает вследствие дегенеративных изменений интимы и частично медии, как последствие атеросклероза. В настоящее время известны многие факторы риска ведущие к атеросклерозу. При наличии двух или нескольких факторов риска увеличивается вероятность возникновения заболевания:

• курение (также пассивное, увеличивает риск заболевания на 30%)
• нарушения жирового обмена (гиперхолестеринемия: общий холестерин > 6,5 mmol/l, LDL > 160 mg/dl, HOL < 35 mg/dl).
• Гиперлипопротеинемия, гипергомоцистеинемия, артериальная гипертония, сахарный диабет, гиперурикемия, ожирение, недостаточность движения, стресс, семейная предрасположенность, васкулиты.

В зависимости от числа пораженных коронарных сосудов различают ишеми¬ческую болезнь сердца с поражением 1, 2 или 3 сосудов. Стенозы становятся, как правило клинически проявляемыми при 70 -75% стенозировании, зависимо от типа кровоснабжения (различают уравно-вешенный, левый и правый тип кровос¬набжения). Если поражается сосуд преобладающего типа кровоснабжения (например, RIVA при левом типе кровоснабжения) симптомы выражены сильнее.

Прогрессирование заболевания вызывает полное закрытие пораженного сосуда и омертвление части миокарда в соответствующем регионе кровоснабжения.

На современном этапе врачи успешно справляются с распространённым окклюзирующим атеросклерозом венечных артерий и выраженной гипертрофией миокарда, не отказываются от инвазивного лечения в ситуациях, сопряжённых с отягчающей соматической патологией.

Для достижения наилучших результатов операции в каждом отдельно взятом случае вопрос о необходимости и целесообразности хирургического подхода, будь то вмешательство на открытом сердце или миниинвазивные, эндоваскулярные методики, решается строго в индивидуальном порядке. Пациенты проходят ряд диагностических процедур, в число которых обязательно включается рентгенконтрастное исследование венечных артерий - коронароангиография, опираясь на полученные данные которой, врач делает конкретные выводы.

Внутрисосудистые манипуляции с лечебной целью могут выполняться сразу же после завершения диагностического этапа вмешательства, а могут откладываться на какое-то время (к примеру, для более тщательной подготовки больного), но не дольше чем на полгода, так как в противном случае результаты проведенного исследования уже будут неактуальны и его придётся повторять.

Что касается вопроса ведения лиц с острым коронарным синдромом, он пока ещё активно обсуждается в медицинских кругах. Так как здесь достаточно много противоречивых мнений и неоднозначных моментов, начиная от технических проблем и заканчивая реакцией со стороны сердечной мышцы на инвазию извне.

В целом же, тенденции развития коронарной хирургии говорят о необходимости повышения качества реконструкции (восстановления) коронарных артерий, адекватной оценки тактики и техники выполняемых операций. Проходят модернизацию аппараты экстракорпорального кровообращения, дорабатываются методы искусственного и вспомогательного кровообращения, защиты миокарда, кроме аутовенозных широко используются и аутоартериальные трансплантаты и т.д. Словом, делается всё, чтобы повысить качество и увеличить продолжительность жизни лиц с такой распространённой проблемой, как ишемическая болезнь сердца, в основе которой лежит атеросклеротическое поражение венечных артерий сердца.