Приобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца — это группа заболеваний, сопровождающихся нарушением строения и функций клапанного аппарата сердца и ведущих к изменениям внутрисердечного кровообращения.

Приобретенные пороки сердца развиваются в результате острых или хронических (длительно протекающих) заболеваний и травм, нарушающих функцию клапанов и вызывающих изменения внутрисердечной гемодинамики (движение крови по сосудам).

Более половины всех приобретенных пороков сердца приходится на поражения митрального (располагается между левым предсердием и левым желудочком) клапана, примерно треть — на поражения аортального (разделяет левый желудочек и аорту) клапана, остальные представлены сочетанными (изменения затрагивают несколько клапанов) пороками.

Приобретенные пороки сердца классифицируют по нескольким категориям.

• По этиологии (причине возникновения) выделяют:
  • ревматический (возникает вследствие ревматизма  — системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением сердца);
  • эндокардитический (вследствие эндокардита – воспаления внутренней оболочки сердца);
  • сифилитический (вследствие сифилиса – системного заболевания, передающегося преимущественно половым путем и  поражающего многие органы и системы) и так далее.

• По виду пораженного клапана выделяют:
  • аортальный;
  • митральный;
  • порок трикуспидального клапана;
  • порок клапана ствола легочной артерии.

• По количеству пораженных клапанов:
  • изолированный, или локальный (поражение 1 клапана),
  • комбинированный порок - недостаточность и стеноз (сужение просвета) одновременно возникают на одном клапане;
  • сочетанный порок - изменения затрагивают несколько клапанов.

• По функциональному признаку:
  • стеноз – сужение просвета отверстия в результате поствоспалительных (возникают после воспалительного процесса)  рубцовых сращений створок клапана;
  • недостаточность – неполное смыкание створок клапана сердца;
  • пролабирование — выпячивание, выбухание или выворачивание створок в полость сердца.

• По  степени выраженности порока и степени нарушения гемодинамики (движение крови по сосудам) сердца:
  • не оказывающий существенного влияния на внутрисердечное кровообращение;
  • умеренно выраженный;
  • резко выраженный.

•   По состояния общей гемодинамики:
  • компенсированные пороки сердца — без недостаточности кровообращения (состояние, при котором сердце не в состоянии адекватно обеспечить кровью все органы и ткани);
  • субкомпенсированные — с преходящей (временной) декомпенсацией (невозможностью компенсировать нарушение кровотока), вызываемой чрезмерными физическими нагрузками, повышенной температурой тела, беременностью и так далее;
  • декомпенсированные — с развившейся недостаточностью кровообращения.

При подозрении на порок сердца врач должен:

Расспросить больного о самочувствии в покое и переносимости им физических нагрузок (диагностика СН).
Уточнить "ревматический анамнез", хотя у 50% больных с митральным стенозом, например, он отсутствует.

1. Выполнить традиционные физикальные методы исследования: осмотр, пальпацию и др. Обязательно перкуторно определить границы сердца (распознавание гипертрофии) и выслушать сердечные тоны и шумы (диагностика порока), попытаться обнаружить хрипы в легких, определить размеры печени (диагностика СН) и т.д.

2. Записать ЭКГ, а при наличии соответствующих жалоб - и суточную ЭКГ (определение синусового ритма, аритмий, блокад и ишемии). С осторожностью (в присутствии реаниматолога) должна выполняться проба с физической нагрузкой, так как она небезопасна. Тест показан при сомнительных симптомах аортальной недостаточности для оценки ответной реакции.

3. Сделать рентгенограмму (флюорограмму) сердца в 4-х проекциях с контрастированным пищеводом (диагностика застоя в легких; в т.ч. полоски Керли), подтверждение гипертрофии различных отделов, уточнение самого порока).

4. Провести и оценить УЗИ сердца (диагностика порока, площадь клапанного отверстия, степень регургитации, размеры, состояние клапанов и хорд, фракция выброса, давление в легочной артерии). 5.То же в отношении лабораторных исследований: общеклинический анализ крови, так называемые "ревматические пробы", у пожилых - сахар, холестерин и т.д.

Подобное обследование должно проводиться ежегодно и в диспансерной группе пациентов с уже установленным диагнозом, а при ухудшении или наступлении беременности - немедленно повторно (беременным, естественно, без флюорографии). При различных поражениях клапана аорты створки могут сморщиваться, утолщаться, и отверстие из левого желудочка в аорту не закрывается полностью. Происходит обратный ток крови из аорты в желудочек – возникает недостаточность аортального клапана. Дополнительный объем крови, поступающий в левый желудочек, заставляет мышцу желудочка работать с большей силой. Эта мышца гипертрофируется, утолщается. Мощный левый желудочек довольно долго может компенсировать это состояние. Однако с течением времени мышца растягивается, сила сокращения падает и возникает сердечная недостаточность.

Пациенты долго не предъявляют жалоб. Потом появляются сердцебиения, одышка. Боли в области сердца носят обычно сжимающий характер. Из-за ухудшения кровоснабжения мозга у больного могут быть головокружения, обмороки. С момента появления жалоб больные с аортальной недостаточностью без хирургического лечения живут 3-5 лет. У больного обычно бледная кожа. При декомпенсации цвет кожи приобретает пепельный оттенок. На шее может быть заметна пульсация сонных артерий. Она называется «пляска каротид» Может появиться симптом Мюссе – ритмичное покачивание головой синхронно с пульсом.

При выслушивании находят диастолический шум над аортой, который возникает при обратном токе крови из аорты в левый желудочек через отверстия в клапане. Верхняя граница артериального давления повышается, а нижняя граница падает вплоть до нуля. При этом на нижних конечностях систолическое артериальное давление (верхняя граница) может быть значительно выше, чем на нижних. На рентгенограмме определяется увеличение левого желудочка сердца, расширение аорты. На электрокардиограмме имеются признаки увеличения левого желудочка. При эхокардиографическом исследовании находят расширение аорты, уплотнение створок аортального клапана, обратный ток крови из аорты в левый желудочек, определяют степень поражения клапана.

Медикаментозное лечение аортальной недостаточности сводится к лечению основного заболевания, если оно бывает вовремя выявлено. На поздних стадиях это лечение сердечной недостаточности.

Хирургическое лечение аортальной недостаточности. Если поражение клапана аорты негрубое, возможна пластика аортального клапана. Для этого используются различные методики. Однако при таких операциях высок риск повторного возникновения аортальной недостаточности и возникает необходимость в повторной операции. Поэтому большинству больных с этим пороком сердца все-таки рекомендуется протезирование клапана аорты.