Операции на сосудах сердца у пациентов групп риска в Израиле

Особенности операций на сосудах сердца у пациентов из групп риска в Израиле

Операции на сосудах сердца – современное решение проблемы восстановления коронарного кровотока у больных с тяжелыми проявлениями ишемической болезни сердца. Как правило, у них неэффективна медикаментозная терапия, и дальнейшее прогрессирование атеросклероза коронарных артерий грозит инфарктом миокарда. Существует множество способов реваскуляризации сердечной мышцы:

· эндовазальные (внутрисосудистые) техники – тромболизис, транслюминальная баллонная ангиопластика, стентирование;

· операции аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования с шунтами разной конструкции с аппаратом искусственного кровообращения (АИК) и без него, через минидоступ путем министернотомии, по методу «замочной скважины», через минимальный межреберный доступ, видеоассистированные и полностью эндоскопические.

В кардиохирургических центрах Израиля выполняется ежегодно десятки тысяч подобных вмешательств. Квалификация хирургов и других специалистов, оборудование операционных и отделений интенсивной терапии позволили добиться здесь чрезвычайно низких цифр летальности – меньше 1%. К таким же показателям стремятся хирурги и у пациентов особой категории из групп риска. Для этого проводится особенно подробное предоперационное обследование для выявления всех потенциальных проблем и поиск возможных вариантов их решения.

В группу риска входят:

1. Женщины. Достигнув пожилого возраста и лишившись защиты эстрогенов, они столь же часто, как и мужчины, страдают ишемической болезнью сердца. Клиническая картина при этом часто атипична и не имеет характерных ярких признаков. Поэтому заболевание нередко выявляется уже на стадии осложнений, например, ишемической дисфункции левого желудочка со снижением сердечного выброса или инфаркта. Это создает дополнительные трудности в ходе операции. Кроме того, коронарные артерии у женщин значительно тоньше, и кардиохирургу требуется особая точность и мастерство для манипуляций с ними.

2. Молодые люди с выраженными формами ИБС. Как правило, они страдают наследственно обусловленными нарушениями жирового обмена. Из-за значительной и устойчивой к терапии дислипидемии у них страдает сразу несколько сосудистых бассейнов. С одной стороны, это ухудшает состояние почек, головного мозга и других жизненно важных органов, а с другой, повышает риск операционных осложнений. Особенно сложные клинические ситуации возникают, если эти больные – женщины. В каждом случае решение о методе лечения принимается индивидуально, но всегда оно выполняется в условиях повышенной защиты и сосудистой протекции сердца, почек и головного мозга.

3. Пожилые люди старше 70 лет часто имеют множество сопутствующих заболеваний. Среди них нередко обнаруживается сахарный диабет второго типа, сопровождающийся множественным поражением сосудистых бассейнов и закупоркой дистальных отделов коронарных артерий. Несмотря на это после тщательного обследования в большинстве случаев принимается решение об операции с обязательным комплексом мер по профилактике осложнений со стороны центральной нервной, дыхательной системы и почек.

4. Больные с низкой сократительной способностью левого желудочка. Это может быть связано с рубцовыми изменениями после инфаркта или ишемией, когда мышца сердца переходит в условиях нехватки кислорода на «щадящий режим работы». Такое состояние часто бывает обратимым после восстановления кровотока, но осложняет операцию угрозой инфаркта миокарда и инсульта. В этих случаях часто применяют вспомогательное кровообращение методом контрпульсации. Внутрь аорты через бедренную артерию вводят заполненный гелием баллон. Его наполнение и освобождение синхронизировано с ЭКГ. При раздувании баллона давление в коронарных артериях повышается, и кровоснабжение сердца улучшается. А во время систолы баллон опустошается и снижает нагрузку, облегчая сокращение желудочка.

5. Пациенты с сочетанным поражением коронарных и мозговых артерий. Это часто встречающийся вариант, и он подлежит обязательной коррекции, так как осложнения атеросклероза сосудов сердца и мозга – инфаркт миокарда и инсульт – составляют более половины причин смерти людей. Поэтому всем пациентам с ИБС выполняют ультразвуковую допплерографию и дуплексное сканирование сосудов мозга. Проблема заключается в том, что у таких пациентов высок риск инсульта во время или сразу после операции на сосудах сердца. Существует несколько подходов к ее решению:

· при стабильной стенокардии и отсутствии сердечной недостаточности первым этапом устраняют атеросклеротические изменения магистральных артерий мозга – выполняют каротидную эндартерэктомию. А спустя некоторое время – операцию на коронарных артериях;

· если у пациента нестабильная стенокардия или снижается сократительная способность левого желудочка из-за ишемии, проводят обе операции одновременно. Здесь тоже может быть несколько вариантов:

а) операция с АИК и гипотермией. При этом АИК обеспечивает поддержку миокарда, а пониженная температура дополнительно защищает мозг;

б) операция без АИК на работающем сердце. Сначала проводят каротидэктомию, а затем переходят к аортокоронарному шунтированию (АКШ);

в) если артерии питающие мозг, поражены на уровне брахиоцефального ствола и устья левой сонной артерии, то есть расположены в грудной полости, оперируют через единый подход методом стернотомии (рассечения грудины). При этом выполняют АКШ и протезирование ветвей артерий выше дуги аорты.

Риск инсульта также снижается, если не накладывать на аорту зажимы и не выполнять на ней манипуляций. Это минимизирует угрозу отрыва атеросклеротических масс в ней и эмболии ими сосудов мозга. Для этого может быть применен вариант маммарокоронарного шунтирования на работающем сердце без АИК.

Учет всех нюансов состояния пациентов из групп риска, предвидение различных вариантов развития ситуации и готовность оказать помощь при этом позволяет кардиохирургам Израиля эффективно выполнять операции на сосудах сердца даже у этих больных.