Резекция аневризмы аорты

Аневризма аорты — это заболевание, характеризующееся расширением аорты более чем в 2 раза по сравнению с нормальным диаметром, которое приводит к разрыву ее стенки. Наиболее грозным осложнением данного заболевания является разрыв аневризмы аорты, что в 90% приводит к летальному исходу. Аневризма формируется постепенно и чаще всего выявляется случайно при обследовании пациентов после 40 лет. Среди аневризм аорты аневризмы брюшной части аорты составляют большинство — до 80%.

Симптомы аневризмы аорты

Клиническая картина характеризуется рядом типичных признаков (но в большинстве случаев может длительно протекать бессимптомно):

• Ощущение пульсирующего образования в области живота (наиболее типичный признак).
• Болевой синдром — боли обычно носят тупой, ноющий характер.
• Наличие систолического шума при аускультации.

Диагностика

• Консультация сосудистого хирурга. При выявлении аневризмы аорты по данным обследования необходимо срочно проконсультироваться у специалиста, так как данная патология является «бомбой с часовым механизмом» и предсказать сроки до возможного разрыва нельзя.
• УЗИ органов брюшной полости. Выполнять 1 раза в год в профилактических целях для выявления как патологии органов брюшной полости, так и аневризмы.
• Рентгенография органов грудной и брюшной полости. До 50% аневризм были выявлены именно по данным Р-графии.
• МСКТ аорты с контрастированием или ангиография. Является наиболее информативным методом диагностики, позволяющим не только выявить аневризму, но и решить вопрос о дальнейшей тактике лечения.

Лечение аневризмы грудной аорты включает:
1) эндотрахеальный наркоз;
2) специальные методы защиты внутренних органов от гипоксии:
- искусственное кровообращение;
- кардиоплегию (фармакологическую и холодовую);
- общую гипотермию;
3) оперативные доступы:
- продольную стернотомию;
- левостороннюю заднелатеральную торакотомию;
- двустороннюю торакотомию;
- торакоабдоминальный доступ.

Оперативное лечение. При аневризмах восходящей аорты с недостаточностью аортального клапана проводят операцию Бенталла-Де Боно - протезирование аортального клапана и восходящей аорты клапаносодержащим протезом («кондуит») с вшиванием в протез устьев коронарных артерий.
При низком расположении устьев коронарных артерий используется парапротезное шунтирование с ушком правого предсердия - операция Каброля.
При синдроме Марфана с размером аневризмы 5-8 см иногда выполняют частичное иссечение ее с ушиванием по Робичеку.
Несмотря на трудности хирургического лечения аневризм грудной аорты, совершенствование техники привело к улучшению результатов лечения.
Расслоение аневризмы образуется при надрыве интимы и внутренней эластической мембраны аорты. Струя крови расслаивает стенку сосуда, образуя новый слепой канал. Отслоившаяся интима обтурирует основной путь кровотока. Если слепой канал надрывается и внизу «фенестрирует» («fenestre» - окно), то получается феномен «двуствольной аорты».

Есть 3 типа расслаивающих аневризм аорты:
- 1-й тип - расслоение восходящей грудной и брюшной аорты;
- 2-й тип - расслоение восходящей аорты;
- 3-й тип - расслоение нисходящей и брюшной аорты.

Клиническая картина расслоения аневризм грудной аорты проявляется внезапными интенсивными болями за грудиной, отдающими в спину, лопатки, шею, верхние конечности. В первый момент расслоения АД повышается, а затем падает. Больной беспокоен. Такое состояние больного часто ошибочно расценивают как острый инфаркт миокарда. Болевой синдром может иметь волнообразное течение. Распространение процесса на коронарные сосуды ведет к коронарной недостаточности. Нарушение кровотока по брахицефальным ветвям может приводить к инсульту, параплегии, гемипарезу, асимметрии пульса на верхних конечностях, а распространение на ветви брюшного отдела - к вазоренальной гипертензии, симптоматике острого живота. Боли очень сильные и не купируются морфином.
Выделяют острую, подострую и хроническую формы течения болезни. При острой форме летальный исход наступает в сроки от нескольких часов до 1-2 сут; при подострой - 2-4 нед. Хронические аневризмы развиваются в течение нескольких месяцев. Кроме клинических признаков, в диагностике данной патологии решающее значение имеют:
1) отсутствие на ЭКГ признаков инфаркта миокарда;
2) ультразвуковая эхолокация (увеличение размера аорты);
3) рентгенологическое исследование в двух проекциях, позволяющее обнаружить увеличение тени средостения, аорты, а иногда и гемоторакс;
4) рентгеноангиография по Сельдингеру, которая выявляет расширение, деформацию, двойной контур аорты, иногда выход контраста за пределы стенки аорты.
Грозным осложнением расслаивающей аневризмы аорты является разрыв аневризмы в полость перикарда с тампонадой сердца, в плевральную или брюшную полость.

При расслаивающей аневризме показано оперативное лечение, в противном случае летальность достигает 100 %. Операции при 1-м и 2-м типах расслаивающей аневризмы возможны только в условиях искусственного кровообращения; при 3-м типе (в брюшную полость) - без него.
Оперативные доступы и операции при расслоении такие же, как и при нерасслаивающих аневризмах грудной аорты. Как паллиативную применяют операцию «фенестрации» - в нижней части расслоения аневризмы делают «окошко» в просвет аорты.
Консервативное лечение в остром периоде (как предоперационная подготовка) направлено на снижение АД (резерпин, адельфан, нифелат и др.) и снятие боли (морфин, промедол).